النقرس الحاد هو داء المفاصل
الالتهابي المؤلم بشدة والذي يشمل بشكل نموذجي
مفصل واحد ,لكن يمكن ان يصيب مفاصلا متعددة . الهدف من
معالجة هجمة النقرس الحادة انهاء الالم والاعاقة بشكل سريع وامن .
بدون معالجة يشفى التهاب المفصل النُقرسيّ الحاد عادةً خلال بضعة ايام الى عدة اسابيع .ومع ذلك, تتحسن الاعراض بسرعة اكبر عند اعطاء الدّواء من ايّ مصفوفة واسعة من الادوية المضادة للالتهاب.
تنصرف الاعراض بسرعة اكبر وبشكل تام عند البدء الباكر بالعلاج.
عددٌ من الادوية تمّ استخدامها لعلاج النقرس الحاد ,مع انّ معطيات التجربة العشوائية حدّدت فجاة :الادوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs),الكولشيسين داخل المفصل او الستيروئيدات القشرية او مثبطات انترلوكين بيتا1(B1)
حين انتهاء الهجمة الحادة ,يدخل المريض فترة بين النوبات intercritical (ما بين الهجمات),والتي قد تتطلب او لا تتطلب علاج وقائيّ لمنع هجمات النقرس المتكررة او المرض التوفيّ المزمن.
هنا سيتمّ استعراض تدبير التهاب المفصل النقرسيّ الحاد . والمناقشة المفصّلة للوقاية من النقرس المتكرر بعد انصراف الهجمة الحادة.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز 2:
على الرغم من عدم توافر دراسات عشوائية جيدة النوعية حول دور مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية في علاج النقرس, الا انها تعتبر الخط العلاجي الاول لمعظم المرضى.
يحدث الشفاء الكامل او شبه الكامل من الالم والعجز الوظيفي خلال فترة عدة ايام وحتى اسبوع, حيث يتم تجنب الاسبرين بسبب التاثير المتناقض للساليسيلات على بولة المصل, والناتج عن الاحتباس الكلوي لحمض البول عند تناول جرعات صغيرة (اقل من 2- 3 غ/يوم) وحدوث بيلة حمض البول uricosuria عند تناول جرعات عالية.
هناك العديد من الدراسات التي قارنت بين الانواع المختلفة لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ولم يكن هناك اي اختلاف واضح في الفعالية. ففي دراستين كبيرتين اظهر الاندوميتاسين ومثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية (انتيروكوكسيب) تاثيرا واضحا, حيث ظهر تحسن الالم بشكل واضح خلال 4 ساعات من الجرعة الاولى.
يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين لديهم قصة امراض قلبية وعائية مع وجود عدة عوامل خطورة لحدوث اصابة اكليلية عصيدية, ذلك ان استخدام كل من مثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية وبدرجة اقل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية جميعها تؤدي الى ارتفاع خطر حدوث احتشاء القلب, والنشبة الدماغية, وقصور القلب.
مالم يكن المريض لديه مضادات استطباب ( هضمية او قلبية وعائية او امراض كلوية او حساسية) فانه يقترح البدء باستخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية غير الاصطفائية الفعالة (كالنابروكسن والاندوميتاسين) لتخفيف اعراض الالتهاب النقرسي الحاد, خصوصا عندما يتم البدء بالعلاج خلال 24 ساعة من بدء الاعراض (حسب الخوارزمية التالية).
الجرعة البدئية النموذجية من النابروكسين هي 500 ملغ مرتين يوميا, اما بالنسبة للاندوميتاسين فهي 150 ملغ يوميا تعطى على 3 جرعات منفصلة.
وبسبب تكرار حوادث عدم التحمل الهضمي المرتبطة بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية, فانه يجب خفض الجرعة الى النصف حالما يظهر التحسن السريري والجسدي على المريض, والذي يستغرق عادة حوالي 3 ايام.
عمليا, يمكن بعد ذلك تخفيض الجرعة تدريجيا وسحب العلاج خلال الايام القليلة التالية بشكل امن, حيث ان معظم المرضى يستمرون بالعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الى حين التخلص تماما من الهجمة الحادة, وهو امر يستغرق حوالي 7- 10 ايام بالمجمل.
بالنسبة للهجمة النقرسية التي تمتد لبضعة ايام فقط, يكون من الضروري تحديد مخطط دوائي طويل الامد باستخدام عوامل مضادة للالتهاب ذات تاثيرات جانبية هضمية اقل (كالنابوميتون او مثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية).
اما بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر مرتفع لحدوث قرحة هضمية او نزف هضمي, يكون من المفيد اضافة الادوية المضادة للقرحة الهضمية الى جانب مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
الكولشيسين:
الكولشيسين الفموي يمكن ان يكون فعالا في معالجة التهاب المفاصل النقرسي الحاد خاصة اذا تم اعطائه مبكرا بعد بداية الاعراض ومهما يكن فان استخدامه يكون محدودا عند ظهور التاثيرات الجانبية. في تجربة صغيرة تمت بشكل عشوائي تم اسعاف 43 من المرضى يعانون من نقرس حاد "والذي تم تاكيده من خلال تحليل السائل الزليلي" و قد تم تكليف المرضى بتناول الكولشيسين(1ملغ و يتبعها 5 ملغ كل ساعتين حسب القدرة على التحمل او حتى الوصول الى الاستجابة التامة) او يتم اعطاء المرضى البلاسيبو خلال الـ 24 ساعة بعد بداية الاعراض. تقريبا ثلثي المرضى الذين تم معالجتهم بالكولشيسين تحسنوا بعد 48 مقارنة مع الثلث الاخر "المجموعة التي تم اعطاؤها البلاسيبو"
على اية حال, فان جميع المرضى الذين تناولوا الكولشيسين ظهرت لديهم اعراض الاسهال و /او الاقياء بعد متوسط زمني 24 ساعة (و متوسط جرعة الكولشيسين 6.7 ملغ) والتي ظهرت قبل ان يخف الالم عند الغالبية العظمى من المرضى
نتيجة لهذه التاثيرات الجانبية فقد تم ادخار الكولشيسين الفموي من اجل المرضى غير القادرين على تحمل الـ NSAIDs او الذين استخدموا الكولشيسين بنجاح فيما مضى. وقد بيّن العديد من المرضى بان الهجمات الاولية يمكن ان يتم ايقافها عند تناول الكولشيسين الفموي اثناء العرض الاولي
عادة يتم اعطاء الكولشيسين الفموي بجرعة 0.6 ملغ لكل ساعة حتى حدوث واحد من هذه الامور:
التخفيف من الالتهاب النقرسي-الوصول الى الجرعة القصوى 6 ملغ - غثيان -اقياء –خاصة الاسهال"والذي يحد من الاستخدام الاضافي للكولشيسين". حالما يتم السيطرة على الالتهاب فان الجرعات التالية يمكن خفضها الى 0.6 ملغ مرتين باليوم مع الاستمرار في تناوله اذا سمح التحمل الهضمي بذلك, حتى يتم الانتهاء من الهجمة
هناك علاج بديل وتم التوصية به من قبل فريق عمل EULAR او الجنة الدائمة للدراسات السريرية الدولية والعلاج هو الكولشيسن بجرعة 0.5 ملغ / 3مرات يوميا. في الولايات المتحدة حيث يكون اقراص الكوليشين بجرعة 0.6 ملغ متوفر بسهولة فان هذه المقاربة على الارجح تفضل ان تكون جرعة الكولشيسين 0.6 ملغ / 3 مرات يوميا
كولشيسين داخل وريدي:
بسبب احتمالية التاثيرات العكسية المهددة للحياة فان منظمة الغذاء و الدواء في الولايات المتحدة طلبت بعدم صنع او استيراد المستحضرات داخل الوريدية التي تشمل الكولشيسين. على الرغم من ان المستحضرات داخل الوريدية الموجودة مسبقا لم يتم سحبها فان هذا الانقطاع عن التزويد يحد بشكل صارم و ينهي بشكل فعال استخدام الكولشيسين عن طريق داخل الوريد
ويتم الاخذ بعين الاعتبار اعطاء الكولشيسين الوريدي عند المرضى المسعفين و غير القادرين على تناول الادوية الفموية. كما ذكر في الاعلى فان استخدامه وريديا مقيد بشكل جدي بسبب التفاعلات الجهازية بما في ذلك تثبيط نقي العظم, التنخر الكبدي, القصور الكلوي الحاد, التخثر داخل الوريد المنتشر, النشبات الدماغية وحتى الوفاة. التفاعلات النسيجة المتصلبة الحادة يمكن ان تظهر اثناء حدوث تسرب للكولشيسين لذا يجب احكام المدخل الوريدي
الاحتياطات من اجل استخدام الكولشيسين داخل الوريد قد تم نشرها من اجل التقليل من النتائج العكسية. وفي 20 حالة وفاة عائدة نتيجة استخدام الكولشيسين داخل وريدي تبين ان جميع المرضى المتوفين كانوا قد تناولوا جرعات زائدة عن الجرعات الموصى بها
مضادات الاستطباب المطلقة لمعالجة هجمة النقرس الحادة عن طريق الكولشيسين داخل الوريدي تشمل:
اجتماع الامراض الكلوية والكبدية و تصفية الكرياتنين اقل من 10 مل / دقيقة و انسداد طرق صفراوية خارج كبدية
يتم اعطاء جرعة بدئية تتراوح من 1 -2 ملغ من الكولشيسين و عند الضرورة يتم اعطاء جرعة 1 ملغ اضافية بعد 6 – 12 ساعة. يجب ان لا يتجاوز مجموع الجرعات داخل الوريدية 4-5 ملغ خلال 24 ساعة او اثناء اي هجمة
حديثا و مع توافر عدة مقاربات بديلة فان هناك حالات قليلة يستخدم فيها الكولشيسين داخل وريدي .على الرغم من ان الكولشسين يمكن ان يقلل من التهاب النقرس الكاذب فان الخطر المحتمل من هذه المقاربة قاد الى سحب الموافقة على استخدام الكولشيسين داخل الوريدي في الولايات المتحدة.
مكان توافر المستحضر داخل الوريدي فانه يجب اخذها بعين الاعتبار عند المرضى المسعفين و المصابين بنقرس متعدد المفاصل او المرضى غير القادرين على تحمل NSAIDs او غير القادرين على تناول الادوية فمويا. يجب مراقبة الادخال من قبل اطباء خبراء بالادخال الوريدي.
الالتزام بالتحذيرات المذكورة اعلاه ضرورية لتجنب السمية التي من المحتمل ان تكون مهدد للحياة
الستيروئيدات القشرية السكرية :
يمكن حقن هذه الادوية في المفاصل المصابة او اعطاءها جهازيا اما عن طريق الفم او بالطرق غير المعوية (بالحقن) .
تعتبر الستيروئيدات القشرية المحقونة داخل المفصل خيارا مقبولا لدى المرضى الذين يمتلكون مفصلا او مفصلين متاذيين فقط رغم ان الدليل على فائدتها لا يزال ضعيفا ولا تزال قيد التجريب . ونعتبر هذا الخيار مفضلا على الستيروئيدات الجهازية عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية او الكولشيسين .
يجب ان يتم اثبات تشخيص التهاب المفاصل النقرسي الحاد و انهاء الخمج قبل ان يتم وصف هذه الادوية.
حيث نستخدم بشكل نموذجي تريام سينولون اسيتونيد 40 ملغ لمفصل الركبة وجرعات اقل للمفاصل الاصغر ، كما يمكن استخدام جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون
- اما بالنسبة للستيروئيدات القشرية السكرية الجهازية فيمكن اعطاؤها فمويا للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية او الكولشيسين او المرضى غير المرشحين للحقن بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم .
ان الادلة على فعالية الستيروئيدات الفموية لا زالت محدودة وهي مبنية على التجربة السريرية التي دلت على ان اعطاء البردنيزون او البردنيزولون بجرعات تتراوح بين 30-50 ملغ يوميا ( او الستيروئيدات الاخرى ) ليوم او يومين واتباعها بجرعة مخففة لسبع او عشرة ايام تخفف الاعراض الحادة بنفس الفعالية التي تبديها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية .
ولا بد من لفت النظر الى ان احتمال حصول هجمات ناكسة من النقرس شائع عندما يتم ايقاف الستيروئيدات خاصة لدى المرضى الذين سبق و عانوا من العديد من الهجمات الاولية و برز لديهم قصر مترقي في الفترات التي تفصل بين النوبات .
اما عند المرضى الذين لا يقبلون العلاج الفموي فان الستيروئيدات القشرية السكرية المحقونة وريديا او الهرمونات الموجهة القشرية الكظرية المحقونة تحت الجلد تعد خيارات ممكنة..
والارشادات المتبعة في هذه المعالجات مثيلة لقرينتها المتبعة في المعالجة الفموية ولكننا لا نفضلها في التهاب المفاصل النقرسي الحاد الا اذا كانت القنية الوريدية موصولة اصلا .
- يتجسد التاثير الايجابي للـ ACTHاضافة الى تحريض تحرر الستيروئيدات القشرية , بتاثيرها على مستقبلات الميلانوكورتين من النمط الـ 3 في الخلايا المصابة بالالتهاب النقرسي ولكن دلائل فعاليتها محدودة ايضا ، وما يثبت نجاحها هو احدى الدراسات القهقرية التي اثبتت عمليا ان كل الهجمات الحادة التي تم دراستها تم التعافي منها خلال خمسة ايام ونصف من المعالجة بالـ ACTH مع قليل من التاثيرات الجانبية الملحوظة . علما انه قد يكون المريض بحاجة لاكثر من حقنة واحدة من هذه الادوية .
-هناك عدة جرعات للـ ACTH تم اقتراحها ، حيث تم استخدام 40-80 وحدة دولية تعطى مرتين يوميا لمدة يومين ثم مرة يوميا لعدة ايام حسب الحاجة وفي دراسات اخرى تم اقتراح استخدام 40 وحدة دولية كحقنة واحدة يتم تكرارها عند الحاجة او 25 وحدة دولية كحقنة واحدة عند معالجة النقرس الحاد الذي اصاب مفصلا وحيدا صغيرا.
استخدام الـACTH يجب ان يكون مضبوطا حسب قابلية الجسم لاستيعاب هذه الادوية كما يجب ان يتم تفادي التاخير في اعطاء الجرعات ومن اجل تحقيق جميع الغايات السابقة يجب ان يتم مراقبة المريض في المشفى او من قبل اي جهة قادرة على ضمان سلامته .
مثبطات الانترلوكين 1 استقصائيا:
تحرض بلورات اليوريا احادية الصوديوم تحرير السيتوكينات وهي وسائط ما قبل التهابية من الكريات البيضاء المحببة مما يؤدي الى التظاهرات الحادة المميزة للهجمة الحادة للنقرس. وبما ان السيتوكينات تتضمن الانتر لوكين IL-1 الذّي يتحرر من الخلايا وحيدة الخلية والخلايا وحيدة النواة الموجودة في الغشاء الزليلي للمفصل مما يؤدي الى تفعيل الية العمل المناعية عبر مستقبلات TLR-4 ,TLR2 وبالتالي تفعيل المعقد الالتهابي....
تقوم مثبطات الانترلوكين 1 بمنع تكدس العدلات نتيجة لحقن بلورات البوراتية داخل البريتوان عند الفئران,ومن النتائج المشجعة التي ظهرت في الفار الذي خضع للتجربة التي تدرس الاتحاد بين مضادات مستقبلات IL-1 و الاناكنرا anakinra في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد.10 فئران التجارب والتي فشلت او لم تستطع تحمل العلاج البديل المضاد للالتهاب, تلقت اناكينرا (100 ملغ) عن طريق تحت الجلد لمدة 3 ايام, و تم تقييمهم من خلال المفاصل المؤلمة و المتورمة ومن خلال التقييم الفاعل لاراحة الالم بعد 3 ايام و 30 يوم فان الفئران الـ10 استجاب التهاب المفصل الالتهابي الحاد بشكل ايجابي(تحسن الالم من 50-100%,بشكل متوافق مع التقييم السريري) خلال 24-48 ساعة و لم تلاحظ اي تاثيرات جانبية
نتائج هذه الدراسة المفتوحة تم تاكيدها بدراسة عشوائية ولكنها لم ترق بعد لتصبح توصيات علاجية كما هي حال العلاج الكلاسيكي حيث تظهر النتائج التجارب السريرية للمرحلة الثانية و الثالثة للعلاج بالبلاسيبو نتائج جيدة للبروتين المضاد لمستقبلات الانتر لوكين 1 حيث ثبتت قدرته على تخفيف مستويات الالم المزمن والحاد في تجربة اجريت على عشرة اشخاص....
حالات خاصة
مرضى المشافي
ويعتبر تطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد لدى مرضى المشافي ( وخصوصا مرضى مابعد العمل الجراحي) الذين لا يتناولون الاطعمة عبر الفم من المشاكل الشائعة نسبيا.
وتتضمن الخيارات العلاجية في هذه الحالة: حقن الستيروئيدات داخل المفصل، عن طريق الوريد، الحقن العضلي او تحت الجلدي لـ ACTH وفي حالات نادرة الكولشيسين وريديا. وقد تم التفصيل في هذه العلاجات فيما سبق.
المرحلة الاخيرة من المرض الكلوي:
بالرغم من ان القصور الكلوي يؤهب لفرط حمض البول في الدم والنقرس، فان مرضى بالمصابين بمرض كلوي مزمن و متطور او المصابين بداء كلوي بمرحلة نهائية ويتطلبون المحافظة على التحال الدموي يكون خطر الاصابة بالنقرس العرضي اقل من غيرهم. ويمكن معالجة اولئك المرضى بنجاح باستخدام الستيروئيدات الفموية او داخل المفصلي. وعموما يجب تجنب وصف الكولشيسن لاولئك المرضى، وهناك تخوف من ان تصبح الوظيفة الكلوية اسوا لدى المرضى الذين لم يصلوا بعد لمرحلة التحال الدموي في حال وصف مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية
مرضى ازدراع الكلية
ويعتبر النقرس من المشاكل الهامة لمرضى ازدراع الكلية، نتيجة انخفاض طرح حمض البول نتيجة استخدام السيكلوسبورنين. ويعتبر علاج النقرس في ظروف كهذه تحديا حقيقيا ،ويعود ذلك جزئيا للتداخلات الدوائية المعقدة والخطيرة. وبالنتيجة، يقتصر علاج النقرس لدى المرضى زارعي الاعضاء على الاطباء ذوي الخبرة بهذا المجال.
المرضى المعالجون بمضادات فرط حمض البول الدموي
وتستخدم هذه المعالجة (كالالوبيورينول و البروبينيسيد) لدى المرضى الذين يعانون من هجمات متكررة من التهاب المفاصل النقرسي الحاد، وذلك للوقاية الطويلة الامد، ولكنها لا تلعب اي دور في علاج الالتهاب النقرسي الفعال. وعند البدء باستخدام هذه الادوية فان معظم الخبراء يعتقدون بعدم وجوب ايقافها اثناء الهجمة الحادة
ومن الشائع ان يتسبب عدم تقدير الفارق بين العلاجات المضادة للالتهاب وتلك المضادة لارتفاع حمض البول باطالة المرحلة العرضية لدى مرضى الذين من المفترض ان يتم السيطرة على النقرس لديهم، وفي هذه الحالة، يعالج المريض خلال الهجمة الحادة كاي مريض لا يتعاطى علاجات خافضة لحمض البول الدموي.
ملخص وتوصيات :
التوصيات الخاصة بمعالجة النقرس الحاد محدودة بسبب قلة التجارب العشوائية (البلاسيبو – الشواهد ) .
وعلى الرغم من ذلك فان هناك توصيات عامة قائمة على البيانات المتوافرة والتي تم تلخيصها باختصار في الاسفل.
- هدف المعالجة في هجمة النقرس الحادة هو انهاء عاجل وسريع للالم والعجز .
- يمكن للاعراض ان تشفى تلقائيا وبدون ادوية خلال فترة تتراوح بين عدة ايام الى عدة اسابيع ولكنها تتحسن بشكل اسرع في حال اعطاء اي نوع من الانواع المختلفة من مضادات الالتهاب وبالتالي من اجل الحصول على نتائج عاجلة وتامة نقدم المعالجة المبكرة للمريض .
- يفضل اعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لدى معظم المصابين بالنقرس الحاد كخط علاجي
اول اذا لم يكن لديهم اي مضاد استطباب لهذه المجموعة من الادوية ( الدرجة 1B ) .
و في غياب البيانات التي تقترح كفاءة اكبر لاحد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مقابل الباقي فاننا غالبا ما نستخدم مضادا فعالا ( مثل نابروكسين 500 ملغ مرتين يوميا او الاندوميتاسين 50 ملغ ثلاث مرات يوميا ) للحد من الالتهاب النقرسي الحاد وخصوصا اذا كانت بداية المعالجة خلال 24 ساعة من بدء ظهور الاعراض .
وفي حال هجمة تستمر عدة ايام فان الامر قد يستلزم خطة علاجية اطول ويفضل استخدام عقار مضاد للالتهاب يملك تاثيرات جانبية قليلة على المعدة والعفج ( كالنابوميتون او مثبط COX2 انتقائي ) .
وغالبا ما يتم تجنب الاسبرين بسبب تاثيراته السيئة على بولات المصل ( انظر فقرة NSAIDS - مثبطات COX2 في الاعلى ) .
- الكولشيسين الفموي فعال لمعالجة النقرس الحاد ولكنه غالبا ما يسبب اثار جانبية غير مرغوبة .
عند المرضى الذين لديهم عدم تحمل للـ NSAIDS او لا تناسبهم المعالجة بالستيروئيدات القشرية او من سبق لهم استخدام الكولشيسين بنجاح يمكن اقتراح استخدام الكولشيسين لديهم ( الدرجة 2B) .. (انظر فقرة الكولشيسين في الاعلى ) .
- عند المرضى الذين لا يمكنهم تناول الـ NSAIDS او الكولشيسين ولا يستطب لهم استخدام الحقن الستيروئيدية القشرية داخل المفصلية بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم فاننا نقترح استخدام الستيروئيدات القشرية السكرية الفموية ( الدرجة2B ) . حيث نستخدم غالبا البردنيزون بجرعة تتراوح بين 30-50 ملغ يوميا ليوم او يومين ثم بجرعة اقل ل 7-10 ايام (انظر فقرة الستيروئيدات القشرية السكرية في الاعلى ) .
- الخيارات العلاجية للمرضى غير القابلين لتعاطي العلاجات الفموية تتضمن القشرانيات السكرية داخل الوريدية او داخل المفصلية ، الـ ACTH تحت الجلد او في العضلات ، وفي الحالات التي يمكن فيها استخدام الكولشيسين داخل الوريدي نستخدمه بحذر
• عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول العلاجات الفموية ولديهم مفصل او مفصلان مصابان بالالتهاب فقط وتم تحديد مكان الاصابة بالضبط فيفضل اعطاء حقنة داخل مفصلية من القشرانيات السكرية (الدرجة 2B ) على الشكل التالي :
- تريام سينولون اسيد 40 ملغ للمفاصل الكبيرة كمفصل الركبة .
- تريام سينولون اسيد 30 ملغ للمفاصل المتوسطة كالمعصم والكاحل والكوع .
- 10 ملغ للقطع المفصلية الصغيرة .
- او جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون ( شاهد الحقن داخل المفصلية في الاعلى ) .
• اما عند المرضى الذين لديهم اصابات مفصلية متعددة ويمكن اجراء فتح اوردة لهم بشكل سهل ومريح ولا يملكون اي مضاد استطباب للقشرانيات السكرية فيفضل اعطاءهم جهازيا القشرانيات السكرية بالطرق غير المعوية (الدرجة 2B ) .
وعند تحديد الجرعة والتواتر في هذه الحال نعتمد على العقار المختار ، فالجرعة النموذجية لـ متيل بردنيزولون هي 20 ملغ مرتين يوميا مع تخفيف حكيم للجرعة مع بدء التحسن بحيث يتم الحفاظ على جرعة دنيا تساوي4 ملغ مرتين يوميا ل 5 ايام ( انظر الادوية الجهازية في الاعلى ) .
• اما عند المرضى الذين يصعب الوصول الى اوردتهم فيمكن استعمال ال ACTH عضليا او تحت الجلد ( انظر الادوية الجهازية في الاعلى ) .
ولان الكولشيسين الوريدي اصبح استخدامه مترافقا مع تاثيرات جانبية خطيرة وسيئة ( قد تؤدي الى الموت ) ففي عام 2008 فان منظمة الغذاء والدواء الامريكية FDA طالبت المنتجين بالتوقف عن انتاج وشحن الاشكال الوريدية من هذا العقار.
- بالنسبة للمرضى الذين يتعاطون مضادات فرط بولات الدم بسبب تعرضهم لنوبات سابقة من النقرس فيجب تنبيههم الى ان هذه المعالجة غير كافية ومن الممكن ان تعرضهم لاعراض ناكسة من فترة لاخرى والتوصيات العلاجية في الهجمات الحادة عند هؤلاء المرضى هي ذاتها عند غير المستخدمين لهذه الادوية ( شاهد فقرة : المرضى المتناولين لمضادات اليوريمية ) .
- اما بالنسبة للمعالجة بتثبيط الانترلوكين 1 فقد تم اثبات جدواها في بعض الحالات ولكنها تحتاج الى المزيد من التجارب العشوائية لاثبات فعاليتها وامانها في هذه القضية ولا يفضل استعمالها في الوقت الحالي ( انظر فقرة تثبيط الانترلوكين 1 في الاعلى ) .
بدون معالجة يشفى التهاب المفصل النُقرسيّ الحاد عادةً خلال بضعة ايام الى عدة اسابيع .ومع ذلك, تتحسن الاعراض بسرعة اكبر عند اعطاء الدّواء من ايّ مصفوفة واسعة من الادوية المضادة للالتهاب.
تنصرف الاعراض بسرعة اكبر وبشكل تام عند البدء الباكر بالعلاج.
عددٌ من الادوية تمّ استخدامها لعلاج النقرس الحاد ,مع انّ معطيات التجربة العشوائية حدّدت فجاة :الادوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs),الكولشيسين داخل المفصل او الستيروئيدات القشرية او مثبطات انترلوكين بيتا1(B1)
حين انتهاء الهجمة الحادة ,يدخل المريض فترة بين النوبات intercritical (ما بين الهجمات),والتي قد تتطلب او لا تتطلب علاج وقائيّ لمنع هجمات النقرس المتكررة او المرض التوفيّ المزمن.
هنا سيتمّ استعراض تدبير التهاب المفصل النقرسيّ الحاد . والمناقشة المفصّلة للوقاية من النقرس المتكرر بعد انصراف الهجمة الحادة.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز 2:
على الرغم من عدم توافر دراسات عشوائية جيدة النوعية حول دور مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية في علاج النقرس, الا انها تعتبر الخط العلاجي الاول لمعظم المرضى.
يحدث الشفاء الكامل او شبه الكامل من الالم والعجز الوظيفي خلال فترة عدة ايام وحتى اسبوع, حيث يتم تجنب الاسبرين بسبب التاثير المتناقض للساليسيلات على بولة المصل, والناتج عن الاحتباس الكلوي لحمض البول عند تناول جرعات صغيرة (اقل من 2- 3 غ/يوم) وحدوث بيلة حمض البول uricosuria عند تناول جرعات عالية.
هناك العديد من الدراسات التي قارنت بين الانواع المختلفة لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ولم يكن هناك اي اختلاف واضح في الفعالية. ففي دراستين كبيرتين اظهر الاندوميتاسين ومثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية (انتيروكوكسيب) تاثيرا واضحا, حيث ظهر تحسن الالم بشكل واضح خلال 4 ساعات من الجرعة الاولى.
يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين لديهم قصة امراض قلبية وعائية مع وجود عدة عوامل خطورة لحدوث اصابة اكليلية عصيدية, ذلك ان استخدام كل من مثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية وبدرجة اقل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية جميعها تؤدي الى ارتفاع خطر حدوث احتشاء القلب, والنشبة الدماغية, وقصور القلب.
مالم يكن المريض لديه مضادات استطباب ( هضمية او قلبية وعائية او امراض كلوية او حساسية) فانه يقترح البدء باستخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية غير الاصطفائية الفعالة (كالنابروكسن والاندوميتاسين) لتخفيف اعراض الالتهاب النقرسي الحاد, خصوصا عندما يتم البدء بالعلاج خلال 24 ساعة من بدء الاعراض (حسب الخوارزمية التالية).
الجرعة البدئية النموذجية من النابروكسين هي 500 ملغ مرتين يوميا, اما بالنسبة للاندوميتاسين فهي 150 ملغ يوميا تعطى على 3 جرعات منفصلة.
وبسبب تكرار حوادث عدم التحمل الهضمي المرتبطة بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية, فانه يجب خفض الجرعة الى النصف حالما يظهر التحسن السريري والجسدي على المريض, والذي يستغرق عادة حوالي 3 ايام.
عمليا, يمكن بعد ذلك تخفيض الجرعة تدريجيا وسحب العلاج خلال الايام القليلة التالية بشكل امن, حيث ان معظم المرضى يستمرون بالعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الى حين التخلص تماما من الهجمة الحادة, وهو امر يستغرق حوالي 7- 10 ايام بالمجمل.
بالنسبة للهجمة النقرسية التي تمتد لبضعة ايام فقط, يكون من الضروري تحديد مخطط دوائي طويل الامد باستخدام عوامل مضادة للالتهاب ذات تاثيرات جانبية هضمية اقل (كالنابوميتون او مثبطات انزيم السيكلو اوكسيجيناز- 2 الاصطفائية).
اما بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر مرتفع لحدوث قرحة هضمية او نزف هضمي, يكون من المفيد اضافة الادوية المضادة للقرحة الهضمية الى جانب مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
الكولشيسين:
الكولشيسين الفموي يمكن ان يكون فعالا في معالجة التهاب المفاصل النقرسي الحاد خاصة اذا تم اعطائه مبكرا بعد بداية الاعراض ومهما يكن فان استخدامه يكون محدودا عند ظهور التاثيرات الجانبية. في تجربة صغيرة تمت بشكل عشوائي تم اسعاف 43 من المرضى يعانون من نقرس حاد "والذي تم تاكيده من خلال تحليل السائل الزليلي" و قد تم تكليف المرضى بتناول الكولشيسين(1ملغ و يتبعها 5 ملغ كل ساعتين حسب القدرة على التحمل او حتى الوصول الى الاستجابة التامة) او يتم اعطاء المرضى البلاسيبو خلال الـ 24 ساعة بعد بداية الاعراض. تقريبا ثلثي المرضى الذين تم معالجتهم بالكولشيسين تحسنوا بعد 48 مقارنة مع الثلث الاخر "المجموعة التي تم اعطاؤها البلاسيبو"
على اية حال, فان جميع المرضى الذين تناولوا الكولشيسين ظهرت لديهم اعراض الاسهال و /او الاقياء بعد متوسط زمني 24 ساعة (و متوسط جرعة الكولشيسين 6.7 ملغ) والتي ظهرت قبل ان يخف الالم عند الغالبية العظمى من المرضى
نتيجة لهذه التاثيرات الجانبية فقد تم ادخار الكولشيسين الفموي من اجل المرضى غير القادرين على تحمل الـ NSAIDs او الذين استخدموا الكولشيسين بنجاح فيما مضى. وقد بيّن العديد من المرضى بان الهجمات الاولية يمكن ان يتم ايقافها عند تناول الكولشيسين الفموي اثناء العرض الاولي
عادة يتم اعطاء الكولشيسين الفموي بجرعة 0.6 ملغ لكل ساعة حتى حدوث واحد من هذه الامور:
التخفيف من الالتهاب النقرسي-الوصول الى الجرعة القصوى 6 ملغ - غثيان -اقياء –خاصة الاسهال"والذي يحد من الاستخدام الاضافي للكولشيسين". حالما يتم السيطرة على الالتهاب فان الجرعات التالية يمكن خفضها الى 0.6 ملغ مرتين باليوم مع الاستمرار في تناوله اذا سمح التحمل الهضمي بذلك, حتى يتم الانتهاء من الهجمة
هناك علاج بديل وتم التوصية به من قبل فريق عمل EULAR او الجنة الدائمة للدراسات السريرية الدولية والعلاج هو الكولشيسن بجرعة 0.5 ملغ / 3مرات يوميا. في الولايات المتحدة حيث يكون اقراص الكوليشين بجرعة 0.6 ملغ متوفر بسهولة فان هذه المقاربة على الارجح تفضل ان تكون جرعة الكولشيسين 0.6 ملغ / 3 مرات يوميا
كولشيسين داخل وريدي:
بسبب احتمالية التاثيرات العكسية المهددة للحياة فان منظمة الغذاء و الدواء في الولايات المتحدة طلبت بعدم صنع او استيراد المستحضرات داخل الوريدية التي تشمل الكولشيسين. على الرغم من ان المستحضرات داخل الوريدية الموجودة مسبقا لم يتم سحبها فان هذا الانقطاع عن التزويد يحد بشكل صارم و ينهي بشكل فعال استخدام الكولشيسين عن طريق داخل الوريد
ويتم الاخذ بعين الاعتبار اعطاء الكولشيسين الوريدي عند المرضى المسعفين و غير القادرين على تناول الادوية الفموية. كما ذكر في الاعلى فان استخدامه وريديا مقيد بشكل جدي بسبب التفاعلات الجهازية بما في ذلك تثبيط نقي العظم, التنخر الكبدي, القصور الكلوي الحاد, التخثر داخل الوريد المنتشر, النشبات الدماغية وحتى الوفاة. التفاعلات النسيجة المتصلبة الحادة يمكن ان تظهر اثناء حدوث تسرب للكولشيسين لذا يجب احكام المدخل الوريدي
الاحتياطات من اجل استخدام الكولشيسين داخل الوريد قد تم نشرها من اجل التقليل من النتائج العكسية. وفي 20 حالة وفاة عائدة نتيجة استخدام الكولشيسين داخل وريدي تبين ان جميع المرضى المتوفين كانوا قد تناولوا جرعات زائدة عن الجرعات الموصى بها
مضادات الاستطباب المطلقة لمعالجة هجمة النقرس الحادة عن طريق الكولشيسين داخل الوريدي تشمل:
اجتماع الامراض الكلوية والكبدية و تصفية الكرياتنين اقل من 10 مل / دقيقة و انسداد طرق صفراوية خارج كبدية
يتم اعطاء جرعة بدئية تتراوح من 1 -2 ملغ من الكولشيسين و عند الضرورة يتم اعطاء جرعة 1 ملغ اضافية بعد 6 – 12 ساعة. يجب ان لا يتجاوز مجموع الجرعات داخل الوريدية 4-5 ملغ خلال 24 ساعة او اثناء اي هجمة
حديثا و مع توافر عدة مقاربات بديلة فان هناك حالات قليلة يستخدم فيها الكولشيسين داخل وريدي .على الرغم من ان الكولشسين يمكن ان يقلل من التهاب النقرس الكاذب فان الخطر المحتمل من هذه المقاربة قاد الى سحب الموافقة على استخدام الكولشيسين داخل الوريدي في الولايات المتحدة.
مكان توافر المستحضر داخل الوريدي فانه يجب اخذها بعين الاعتبار عند المرضى المسعفين و المصابين بنقرس متعدد المفاصل او المرضى غير القادرين على تحمل NSAIDs او غير القادرين على تناول الادوية فمويا. يجب مراقبة الادخال من قبل اطباء خبراء بالادخال الوريدي.
الالتزام بالتحذيرات المذكورة اعلاه ضرورية لتجنب السمية التي من المحتمل ان تكون مهدد للحياة
الستيروئيدات القشرية السكرية :
يمكن حقن هذه الادوية في المفاصل المصابة او اعطاءها جهازيا اما عن طريق الفم او بالطرق غير المعوية (بالحقن) .
تعتبر الستيروئيدات القشرية المحقونة داخل المفصل خيارا مقبولا لدى المرضى الذين يمتلكون مفصلا او مفصلين متاذيين فقط رغم ان الدليل على فائدتها لا يزال ضعيفا ولا تزال قيد التجريب . ونعتبر هذا الخيار مفضلا على الستيروئيدات الجهازية عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية او الكولشيسين .
يجب ان يتم اثبات تشخيص التهاب المفاصل النقرسي الحاد و انهاء الخمج قبل ان يتم وصف هذه الادوية.
حيث نستخدم بشكل نموذجي تريام سينولون اسيتونيد 40 ملغ لمفصل الركبة وجرعات اقل للمفاصل الاصغر ، كما يمكن استخدام جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون
- اما بالنسبة للستيروئيدات القشرية السكرية الجهازية فيمكن اعطاؤها فمويا للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية او الكولشيسين او المرضى غير المرشحين للحقن بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم .
ان الادلة على فعالية الستيروئيدات الفموية لا زالت محدودة وهي مبنية على التجربة السريرية التي دلت على ان اعطاء البردنيزون او البردنيزولون بجرعات تتراوح بين 30-50 ملغ يوميا ( او الستيروئيدات الاخرى ) ليوم او يومين واتباعها بجرعة مخففة لسبع او عشرة ايام تخفف الاعراض الحادة بنفس الفعالية التي تبديها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية .
ولا بد من لفت النظر الى ان احتمال حصول هجمات ناكسة من النقرس شائع عندما يتم ايقاف الستيروئيدات خاصة لدى المرضى الذين سبق و عانوا من العديد من الهجمات الاولية و برز لديهم قصر مترقي في الفترات التي تفصل بين النوبات .
اما عند المرضى الذين لا يقبلون العلاج الفموي فان الستيروئيدات القشرية السكرية المحقونة وريديا او الهرمونات الموجهة القشرية الكظرية المحقونة تحت الجلد تعد خيارات ممكنة..
والارشادات المتبعة في هذه المعالجات مثيلة لقرينتها المتبعة في المعالجة الفموية ولكننا لا نفضلها في التهاب المفاصل النقرسي الحاد الا اذا كانت القنية الوريدية موصولة اصلا .
- يتجسد التاثير الايجابي للـ ACTHاضافة الى تحريض تحرر الستيروئيدات القشرية , بتاثيرها على مستقبلات الميلانوكورتين من النمط الـ 3 في الخلايا المصابة بالالتهاب النقرسي ولكن دلائل فعاليتها محدودة ايضا ، وما يثبت نجاحها هو احدى الدراسات القهقرية التي اثبتت عمليا ان كل الهجمات الحادة التي تم دراستها تم التعافي منها خلال خمسة ايام ونصف من المعالجة بالـ ACTH مع قليل من التاثيرات الجانبية الملحوظة . علما انه قد يكون المريض بحاجة لاكثر من حقنة واحدة من هذه الادوية .
-هناك عدة جرعات للـ ACTH تم اقتراحها ، حيث تم استخدام 40-80 وحدة دولية تعطى مرتين يوميا لمدة يومين ثم مرة يوميا لعدة ايام حسب الحاجة وفي دراسات اخرى تم اقتراح استخدام 40 وحدة دولية كحقنة واحدة يتم تكرارها عند الحاجة او 25 وحدة دولية كحقنة واحدة عند معالجة النقرس الحاد الذي اصاب مفصلا وحيدا صغيرا.
استخدام الـACTH يجب ان يكون مضبوطا حسب قابلية الجسم لاستيعاب هذه الادوية كما يجب ان يتم تفادي التاخير في اعطاء الجرعات ومن اجل تحقيق جميع الغايات السابقة يجب ان يتم مراقبة المريض في المشفى او من قبل اي جهة قادرة على ضمان سلامته .
مثبطات الانترلوكين 1 استقصائيا:
تحرض بلورات اليوريا احادية الصوديوم تحرير السيتوكينات وهي وسائط ما قبل التهابية من الكريات البيضاء المحببة مما يؤدي الى التظاهرات الحادة المميزة للهجمة الحادة للنقرس. وبما ان السيتوكينات تتضمن الانتر لوكين IL-1 الذّي يتحرر من الخلايا وحيدة الخلية والخلايا وحيدة النواة الموجودة في الغشاء الزليلي للمفصل مما يؤدي الى تفعيل الية العمل المناعية عبر مستقبلات TLR-4 ,TLR2 وبالتالي تفعيل المعقد الالتهابي....
تقوم مثبطات الانترلوكين 1 بمنع تكدس العدلات نتيجة لحقن بلورات البوراتية داخل البريتوان عند الفئران,ومن النتائج المشجعة التي ظهرت في الفار الذي خضع للتجربة التي تدرس الاتحاد بين مضادات مستقبلات IL-1 و الاناكنرا anakinra في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد.10 فئران التجارب والتي فشلت او لم تستطع تحمل العلاج البديل المضاد للالتهاب, تلقت اناكينرا (100 ملغ) عن طريق تحت الجلد لمدة 3 ايام, و تم تقييمهم من خلال المفاصل المؤلمة و المتورمة ومن خلال التقييم الفاعل لاراحة الالم بعد 3 ايام و 30 يوم فان الفئران الـ10 استجاب التهاب المفصل الالتهابي الحاد بشكل ايجابي(تحسن الالم من 50-100%,بشكل متوافق مع التقييم السريري) خلال 24-48 ساعة و لم تلاحظ اي تاثيرات جانبية
نتائج هذه الدراسة المفتوحة تم تاكيدها بدراسة عشوائية ولكنها لم ترق بعد لتصبح توصيات علاجية كما هي حال العلاج الكلاسيكي حيث تظهر النتائج التجارب السريرية للمرحلة الثانية و الثالثة للعلاج بالبلاسيبو نتائج جيدة للبروتين المضاد لمستقبلات الانتر لوكين 1 حيث ثبتت قدرته على تخفيف مستويات الالم المزمن والحاد في تجربة اجريت على عشرة اشخاص....
حالات خاصة
مرضى المشافي
ويعتبر تطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد لدى مرضى المشافي ( وخصوصا مرضى مابعد العمل الجراحي) الذين لا يتناولون الاطعمة عبر الفم من المشاكل الشائعة نسبيا.
وتتضمن الخيارات العلاجية في هذه الحالة: حقن الستيروئيدات داخل المفصل، عن طريق الوريد، الحقن العضلي او تحت الجلدي لـ ACTH وفي حالات نادرة الكولشيسين وريديا. وقد تم التفصيل في هذه العلاجات فيما سبق.
المرحلة الاخيرة من المرض الكلوي:
بالرغم من ان القصور الكلوي يؤهب لفرط حمض البول في الدم والنقرس، فان مرضى بالمصابين بمرض كلوي مزمن و متطور او المصابين بداء كلوي بمرحلة نهائية ويتطلبون المحافظة على التحال الدموي يكون خطر الاصابة بالنقرس العرضي اقل من غيرهم. ويمكن معالجة اولئك المرضى بنجاح باستخدام الستيروئيدات الفموية او داخل المفصلي. وعموما يجب تجنب وصف الكولشيسن لاولئك المرضى، وهناك تخوف من ان تصبح الوظيفة الكلوية اسوا لدى المرضى الذين لم يصلوا بعد لمرحلة التحال الدموي في حال وصف مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية
مرضى ازدراع الكلية
ويعتبر النقرس من المشاكل الهامة لمرضى ازدراع الكلية، نتيجة انخفاض طرح حمض البول نتيجة استخدام السيكلوسبورنين. ويعتبر علاج النقرس في ظروف كهذه تحديا حقيقيا ،ويعود ذلك جزئيا للتداخلات الدوائية المعقدة والخطيرة. وبالنتيجة، يقتصر علاج النقرس لدى المرضى زارعي الاعضاء على الاطباء ذوي الخبرة بهذا المجال.
المرضى المعالجون بمضادات فرط حمض البول الدموي
وتستخدم هذه المعالجة (كالالوبيورينول و البروبينيسيد) لدى المرضى الذين يعانون من هجمات متكررة من التهاب المفاصل النقرسي الحاد، وذلك للوقاية الطويلة الامد، ولكنها لا تلعب اي دور في علاج الالتهاب النقرسي الفعال. وعند البدء باستخدام هذه الادوية فان معظم الخبراء يعتقدون بعدم وجوب ايقافها اثناء الهجمة الحادة
ومن الشائع ان يتسبب عدم تقدير الفارق بين العلاجات المضادة للالتهاب وتلك المضادة لارتفاع حمض البول باطالة المرحلة العرضية لدى مرضى الذين من المفترض ان يتم السيطرة على النقرس لديهم، وفي هذه الحالة، يعالج المريض خلال الهجمة الحادة كاي مريض لا يتعاطى علاجات خافضة لحمض البول الدموي.
ملخص وتوصيات :
التوصيات الخاصة بمعالجة النقرس الحاد محدودة بسبب قلة التجارب العشوائية (البلاسيبو – الشواهد ) .
وعلى الرغم من ذلك فان هناك توصيات عامة قائمة على البيانات المتوافرة والتي تم تلخيصها باختصار في الاسفل.
- هدف المعالجة في هجمة النقرس الحادة هو انهاء عاجل وسريع للالم والعجز .
- يمكن للاعراض ان تشفى تلقائيا وبدون ادوية خلال فترة تتراوح بين عدة ايام الى عدة اسابيع ولكنها تتحسن بشكل اسرع في حال اعطاء اي نوع من الانواع المختلفة من مضادات الالتهاب وبالتالي من اجل الحصول على نتائج عاجلة وتامة نقدم المعالجة المبكرة للمريض .
- يفضل اعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لدى معظم المصابين بالنقرس الحاد كخط علاجي
اول اذا لم يكن لديهم اي مضاد استطباب لهذه المجموعة من الادوية ( الدرجة 1B ) .
و في غياب البيانات التي تقترح كفاءة اكبر لاحد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مقابل الباقي فاننا غالبا ما نستخدم مضادا فعالا ( مثل نابروكسين 500 ملغ مرتين يوميا او الاندوميتاسين 50 ملغ ثلاث مرات يوميا ) للحد من الالتهاب النقرسي الحاد وخصوصا اذا كانت بداية المعالجة خلال 24 ساعة من بدء ظهور الاعراض .
وفي حال هجمة تستمر عدة ايام فان الامر قد يستلزم خطة علاجية اطول ويفضل استخدام عقار مضاد للالتهاب يملك تاثيرات جانبية قليلة على المعدة والعفج ( كالنابوميتون او مثبط COX2 انتقائي ) .
وغالبا ما يتم تجنب الاسبرين بسبب تاثيراته السيئة على بولات المصل ( انظر فقرة NSAIDS - مثبطات COX2 في الاعلى ) .
- الكولشيسين الفموي فعال لمعالجة النقرس الحاد ولكنه غالبا ما يسبب اثار جانبية غير مرغوبة .
عند المرضى الذين لديهم عدم تحمل للـ NSAIDS او لا تناسبهم المعالجة بالستيروئيدات القشرية او من سبق لهم استخدام الكولشيسين بنجاح يمكن اقتراح استخدام الكولشيسين لديهم ( الدرجة 2B) .. (انظر فقرة الكولشيسين في الاعلى ) .
- عند المرضى الذين لا يمكنهم تناول الـ NSAIDS او الكولشيسين ولا يستطب لهم استخدام الحقن الستيروئيدية القشرية داخل المفصلية بسبب تعدد المفاصل المصابة لديهم فاننا نقترح استخدام الستيروئيدات القشرية السكرية الفموية ( الدرجة2B ) . حيث نستخدم غالبا البردنيزون بجرعة تتراوح بين 30-50 ملغ يوميا ليوم او يومين ثم بجرعة اقل ل 7-10 ايام (انظر فقرة الستيروئيدات القشرية السكرية في الاعلى ) .
- الخيارات العلاجية للمرضى غير القابلين لتعاطي العلاجات الفموية تتضمن القشرانيات السكرية داخل الوريدية او داخل المفصلية ، الـ ACTH تحت الجلد او في العضلات ، وفي الحالات التي يمكن فيها استخدام الكولشيسين داخل الوريدي نستخدمه بحذر
• عند المرضى الذين لا يستطيعون تناول العلاجات الفموية ولديهم مفصل او مفصلان مصابان بالالتهاب فقط وتم تحديد مكان الاصابة بالضبط فيفضل اعطاء حقنة داخل مفصلية من القشرانيات السكرية (الدرجة 2B ) على الشكل التالي :
- تريام سينولون اسيد 40 ملغ للمفاصل الكبيرة كمفصل الركبة .
- تريام سينولون اسيد 30 ملغ للمفاصل المتوسطة كالمعصم والكاحل والكوع .
- 10 ملغ للقطع المفصلية الصغيرة .
- او جرعات مماثلة من ديبو – متيل بردنيزولون ( شاهد الحقن داخل المفصلية في الاعلى ) .
• اما عند المرضى الذين لديهم اصابات مفصلية متعددة ويمكن اجراء فتح اوردة لهم بشكل سهل ومريح ولا يملكون اي مضاد استطباب للقشرانيات السكرية فيفضل اعطاءهم جهازيا القشرانيات السكرية بالطرق غير المعوية (الدرجة 2B ) .
وعند تحديد الجرعة والتواتر في هذه الحال نعتمد على العقار المختار ، فالجرعة النموذجية لـ متيل بردنيزولون هي 20 ملغ مرتين يوميا مع تخفيف حكيم للجرعة مع بدء التحسن بحيث يتم الحفاظ على جرعة دنيا تساوي4 ملغ مرتين يوميا ل 5 ايام ( انظر الادوية الجهازية في الاعلى ) .
• اما عند المرضى الذين يصعب الوصول الى اوردتهم فيمكن استعمال ال ACTH عضليا او تحت الجلد ( انظر الادوية الجهازية في الاعلى ) .
ولان الكولشيسين الوريدي اصبح استخدامه مترافقا مع تاثيرات جانبية خطيرة وسيئة ( قد تؤدي الى الموت ) ففي عام 2008 فان منظمة الغذاء والدواء الامريكية FDA طالبت المنتجين بالتوقف عن انتاج وشحن الاشكال الوريدية من هذا العقار.
- بالنسبة للمرضى الذين يتعاطون مضادات فرط بولات الدم بسبب تعرضهم لنوبات سابقة من النقرس فيجب تنبيههم الى ان هذه المعالجة غير كافية ومن الممكن ان تعرضهم لاعراض ناكسة من فترة لاخرى والتوصيات العلاجية في الهجمات الحادة عند هؤلاء المرضى هي ذاتها عند غير المستخدمين لهذه الادوية ( شاهد فقرة : المرضى المتناولين لمضادات اليوريمية ) .
- اما بالنسبة للمعالجة بتثبيط الانترلوكين 1 فقد تم اثبات جدواها في بعض الحالات ولكنها تحتاج الى المزيد من التجارب العشوائية لاثبات فعاليتها وامانها في هذه القضية ولا يفضل استعمالها في الوقت الحالي ( انظر فقرة تثبيط الانترلوكين 1 في الاعلى ) .
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق